---
title: "Биполярное расстройство у взрослых — обзор процедур нейромодуляции"
tags:
  - биполярное
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Биполярное аффективное расстройство"
hub: "[[⚡ Биполярное аффективное расстройство]]"
---

# Биполярное расстройство у взрослых — обзор процедур нейромодуляции


> **Раздел:** [[⚡ Биполярное аффективное расстройство]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Авторы:Пол Э. Хольцхаймер, доктор медициныНоа С. Филип, доктор медицины, DFAPA Редактор раздела:Пол Кек, доктор медицины Заместитель редактора:Дэвид Соломон, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Многие пациенты с острой биполярной депрессией или манией не реагируют на фармакотерапию; Кроме того, поддерживающее лечение с помощью медикаментов и психотерапии часто не помогает предотвратить повторяющиеся эпизоды настроения [1,2]. Пациенты, не реагирующие на стандартное лечение, могут быть кандидатами на нейромодуляционную терапию [3].

Нейромодуляционные вмешательства включают неинвазивные и инвазивные методы. Неинвазивные методы терапии включают судорожную (например, электроконвульсивную терапию [ЭСТ]) и неконвульсивную (например, повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию [ТМС]), которые стимулируют фокальные области мозга электрическим током или магнитным полем [4]. Инвазивные вмешательства требуют хирургического вмешательства и применяются у более устойчивых к лечению пациентам; Примеры включают стимуляцию блуждающего нерва и глубокую стимуляцию мозга (DBS).

В этой теме рассматриваются нейромодуляционные терапии для различных стадий биполярного расстройства. Выбор схемы лечения острой биполярной депрессии, острой мании и гипомании, а также поддерживающего лечения обсуждается отдельно, а также обзор нейромодуляционных терапий униполярной депрессии. (См.  «Большая биполярная депрессия у взрослых: выбор лечения»,  «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии»,  «Биполярное расстройство у взрослых: выбор поддерживающего лечения» и  «Униполярная депрессия у взрослых: обзор процедур нейромодуляции».)

НЕИНВАЗИВНЫЕ НЕЙРОМОДУЛЯЦИОННЫЕ ТЕРАПИИ —

Неинвазивные нейромодуляционные процедуры включают судорожную и неконвульсивную терапию, использующую электрический ток или магнитное поле для стимуляции мозга [4]:

●Судорожная терапия:

•Электроконвульсивная терапия (ЭСТ) — доступна в клинической сфере

•Терапия магнитных судорог (MST) — исследовательская процедура

●Неконвульсивные терапии:

•Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — клинически доступна

•Транскраниальная стимуляция постоянного тока (tDCS) — исследовательская процедура

•Низкопольная магнитная стимуляция (LFMS) — исследовательская процедура

•Электрическая стимуляция черепа — доступна в клинике

Электроконвульсивная терапия — ЭСТ — это неинвазивная, клинически доступная процедура, при которой электрический ток пропускается между двумя электродами, прижатыми к коже головы, чтобы вызвать генерализованный церебральный приступ во время общего наркоза. Острый курс ЭСТ включает несколько процедур и может длиться несколько дней или недель. Отдельная тема содержит обзор ЭСТ и рассматривает возможные механизмы действия, применение ЭСТ у пациентов с общими медицинскими состояниями, введение ЭСТ с параллельными медикаментами, количество и частоту лечения, безопасность и побочные эффекты ЭСТ, информацию для пациентов и информированное согласие; другие темы касаются медицинских консультаций при ЭСТ, методы проведения ЭСТ, а также показания и эффективность ЭСТ при униполярной большой депрессии. (См.  «Обзор электросудорожной терапии (ЭСТ) для взрослых» и  «Медицинская оценка для электросудорожной терапии» и  «Методика проведения электросудорожной терапии (ЭСТ) у взрослых».)

Эффективность и побочные эффекты — Эффективность и побочные эффекты ЭСТ для пациентов с биполярным расстройством обсуждаются отдельно.

Терапия магнитных судорог — МСТ — это неинвазивное экспериментальное вмешательство, использующее ТМС с относительно высокой интенсивностью и частотой (количество магнитных импульсов в секунду) для вызова судорог [2]. Отдельная тема даёт общее описание МСТ и обсуждается его эффективность и побочные эффекты при униполярной депрессии. (См.  раздел «Униполярная депрессия у взрослых: обзор процедур нейромодуляции», раздел «Терапия магнитных приступов».)

Эффективность и побочные эффекты — О эффективности и побочных эффектах МСТ при биполярном расстройстве известно очень мало, поскольку проведено очень мало исследований; Большая часть известных данных основана на исследованиях пациентов с униполярной депрессией. В качестве примера, обзор MST для униполярной и биполярной депрессии выявил восемь исследований, в которых лечилось всего 121 пациент; Только у 5 пациентов было биполярное расстройство [5].

Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция — Повторяющаяся ТМС — это неинвазивный, клинически доступный подход, использующий переменный ток, проходящий через металлическую катушку, размещённую на коже головы, для создания магнитного поля, индуцирующего электрический ток, деполяризующий нейроны в фокальных областях мозга. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило повторяющиеся ТМС-устройства, способные применять различные виды стимуляции:

●Стимуляция поверхностной коры

•Высокая частота

•Низкие частоты

●Глубокая стимуляция

●Тета-импульсная стимуляция

Среди этих стандартных типов стимуляции наиболее широко используемым и изучаемым является поверхностная кортикальная стимуляция, использующая катушку восьмёрки, как и тета-взрывной TMS. Глубокий ТМС использует водородные спирали, которые теоретически стимулируют структуры мозга под поверхностной префронтальной корой.

Параметры стимуляции, необходимые для оптимизации эффективности ТМС при биполярном расстройстве, неизвестны, поэтому введение ТМС не стандартизировано. Кроме того, неизвестно, различаются ли оптимальные параметры стимуляции ТМС при различных состояниях биполярного настроения, а также неизвестно, как следует применять ТМС в сочетании с фармакотерапией при депрессии, мании и смешанных состояниях. При биполярной депрессии некоторые исследования использовали высокочастотный поверхностный кортикальный TMS для активации левой префронтальной коры или низкочастотный поверхностный кортикальный TMS для ингибирования правой префронтальной коры [2]. При мании высокочастотный ТМС используется для возбуждения правой префронтальной коры.

Исследования ТМС для лечения психиатрических расстройств были сосредоточены преимущественно на депрессивных расстройствах, и рандомизированные эксперименты с фиктивным контролем показали, что ТМС может быть эффективен при лечении большой депрессии [6,7]. Хотя подавляющее большинство пациентов в этих исследованиях имели униполярную депрессию, некоторые имели биполярную депрессию, а некоторые исследования были сосредоточены исключительно на пациентах с биполярным расстройством. ТМС также изучалась при других нейропсихиатрических расстройствах, включая расстройство деперсонализации/дереализации, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, хроническую боль, болезнь Паркинсона, посттравматическое стрессовое расстройство, шизофрению, отказ от курения, реабилитацию после инсульта и тиннитус [6-19]. Кроме того, ТМС изучался как диагностический инструмент [20].

Срок из-за отсутствия качественных доказательств нет единого мнения по поводу использования ТМС при биполярном расстройстве. Некоторые практические рекомендации и клиницисты придерживаются позиции, что ТМС является разумным вариантом лечения [21-25], в то время как другие либо рекомендуют не использовать ТМС для таких пациентов [6,26,27], либо не занимают позиции [28,29].

Отдельные темы подробно описывают введение ТМС и рассматривают его показатели, эффективность и побочные эффекты у пациентов с униполярной большой депрессией. (См.  «Униполярная большая депрессия: применение транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)» и  «Униполярная депрессия у взрослых: показания, эффективность и безопасность транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)».)

Эффективность острого лечения — Существует больше исследований ТМС при униполярной большой депрессии, чем при биполярном расстройстве [6,30]. При биполярном расстройстве больше исследований у пациентов с депрессией, чем у мании или смешанных признаков. Большинство исследований ТМС при биполярном расстройстве имеют относительно небольшие выборки, поэтому они имеют недостаточную мощность [6].

Биполярная большая депрессия — Многочисленные рандомизированные исследования показывают, что поверхностная корковая и тета-разрывная ТМС может быть эффективна при биполярной депрессии:

●Объединённый анализ сравнивал активный ТМС с фиктивной стимуляцией у 181 пациента с биполярной депрессией; Эти пациенты были отобраны из 19 рандомизированных исследований, в которых подавляющее большинство пациентов имело униполярную большую депрессию [31]. Исследования были направлены на левую дорсальную латеральную префронтальную кору, правую дорсальную латеральную префронтальную кору или обе. В подавляющем большинстве исследований использовалась либо высокочастотная, либо низкочастотная поверхностная корковая стимуляция; В других исследованиях использовалась тета-импульсная стимуляция. Использование фармакотерапии не было зарегистрировано. Ответ наблюдался у большего числа пациентов с биполярным расстройством, получивших активный ТМС, чем фиктивный ТМС (44 против 25 процентов).

●Двухнедельное рандомизированное исследование (не включённое в объединённый анализ) сравнивало 10 сеансов активного ТМС с фиктивным ТМС у 20 пациентов; улучшение было более заметным при активной стимуляции [32]. Хотя исследование не определило тип ТМС, который был введён, предположительно это был поверхностный кортикальный ТМС.

Одно рандомизированное исследование показало, что поверхностный кортикальный ТМС не был полезен при биполярной депрессии, но выборка была небольшой, а параметры лечения недостаточны [6]. Четырёхнедельное исследование случайным образом распределило пациентов с биполярной депрессией II к 20 ежедневным сеансам левого высокочастотного ТМС, правого низкочастотного ТМС или фиктивной стимуляции [33]. Кроме того, все пациенты получали кветиапин; Средняя суточная доза в трёх группах варьировалась от 325 до 375 мг. Анализ пациентов, завершивших исследование (n = 35), показал, что улучшение депрессии и когнитивных функций при активном ТМС не лучше, чем при фиктивном ТМС. Однако интенсивность активного ТМС была установлена на уровне всего 80 процентов от моторного порога, а количество импульсов за сеанс составляло всего 1200. Информация о введении ТМС, включая стандартные параметры лечения, описана отдельно. (См.  «Большая униполярная депрессия: Введение транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)».)

Хотя проспективное наблюдательное исследование предполагает, что биполярная депрессия может быть также подвержена глубокому ТМС [34], её эффективность неизвестна из-за нехватки высококачественных исследований. Одно небольшое рандомизированное исследование длилось четыре недели сравнивало 20 сеансов активной глубокой ТМС с фиктивной стимуляцией в качестве дополнительной терапии у пациентов, продолжавших стабильные, неуспешные фармакотерапии (n = 50; биполярное расстройство I = 25 и биполярное расстройство II = 25) [35]. Ответ наблюдался у вдвое большего числа пациентов, получивших активную стимуляцию, чем фиктивную стимуляцию (48 против 24 процентов). Однако последующие оценки через месяц после лечения показали, что польза активного ТМС исчезла.

Пациенты с биполярной большой депрессией также проходили лечение с помощью исследовательских протоколов ТМС. Например, в одном небольшом рандомизированном исследовании сравнивались активные двусторонние ТМС и фиктивная стимуляция у 46 пациентов [36]. Во время каждой сеанса лечения пациенты сначала получали низкочастотную стимуляцию правой дорсолатеральной префронтальной коры, затем высокочастотную стимуляцию левой дорсолатеральной префронтальной коры. Улучшение было сопоставимо с активным и фиктивным ТМС.

Пациентам с биполярной депрессией, которые проходят лечение ТМС, обычно мы вводим достаточные дозы стабилизирующих настроение препаратов (например, литий или вальпроат), чтобы предотвратить переход на манию, хотя риск перехода кажется низким (см. раздел «Побочные эффекты » ниже). Кроме того, мы обычно прекращаем ТМС у пациентов, переходящих на манию, поскольку нет убедительных доказательств эффективности ТМС при мании.

Мания — Для пациентов с манией, проходящих лечение медикаментами, неясно, эффективна ли дополнительная терапия с поверхностной корковой ТМС, применяемая через правую дорсолатеральную префронтальную кору, из-за противоречивых результатов в исследованиях низкого качества [6]:

●Небольшое двухнедельное исследование случайным образом назначило пациентов с манией (n = 16, включая четырёх с психотическими симптомами) для получения ТМС высокой частоты, направленной либо на правую префронтальную кору, либо на левую префронтальную кору [37]. ТМС был добавлен к фармакотерапии, начатой до начала исследования, и все пациенты получали 10 сеансов ТМС в последовательные будние дни. Улучшение было более заметным при правостороннем ТМС, чем при левостороннем ТМС. Исследование было прекращено после того, как было включено 16 пациентов, поскольку те, кто получал левую стимуляцию, клинически ухудшали состояние по сравнению с исходным уровнем, несмотря на адекватную антиманиакальную фармакотерапию.

●Двухнедельное проспективное наблюдательное исследование альтернативно назначало пациентам (n = 41, включая 40 с психотической манией) на получение либо активной ТМС с фармакотерапией, либо фиктивной ТМС с фармакотерапией; пациенты были слепы к назначению лечения [38]. Высокочастотная ТМС вводилась ежедневно в течение 10 дней по правой дорсолатеральной префронтальной коре. Ремиссия мании наблюдалась у большего числа пациентов, получивших активный ТМС, чем фиктивный ТМС (100 против 65 процентов).

●Другое небольшое двухнедельное рандомизированное исследование сравнивало активный ТМС с фиктивным ТМС у пациентов, получавших фармакотерапию, начавшуюся до начала исследования (n = 19, включая 16 с психотической манией); Было проведено 10 сеансов высокочастотного ТМС, направленного на правую префронтальную кору [39]. Улучшение было сопоставимо для обеих групп [39].

Смешанные признаки — Дополнение препаратов поверхностной кортикальной ТМС может улучшить биполярные эпизоды настроения с смешанными признаками. В проспективном наблюдательном исследовании 40 пациентов с биполярными эпизодами настроения и смешанными чертами, которые не реагировали на фармакотерапию, получили 15 сеансов дополнительного правого низкочастотного ТМС в течение трёх недель [40]. Ремиссия симптомов депрессии наблюдалась у 29 процентов пациентов, а ремиссия маниакальных симптомов — у 15 процентов.

Нейрокогниция — У пациентов с биполярным расстройством неизвестно, улучшает ли ТМС нейропсихологическую функцию, которая часто нарушается во время эвтимических состояний, а также в эпизодах настроения. Два рандомизированных исследования дали противоречивые результаты:

●В одном рандомизированном исследовании сравнивали левую высокочастотную поверхностную кортикальную ТМС с фиктивной стимуляцией у ремитированных пациентов (n = 52), получающих поддерживающую фармакотерапию; Исследования проводились в течение 10 последовательных дней [41]. Среди 10 нейропсихологических тестов, проведённых на начальном и постлечебном этапе, улучшение двух тестов (рабочая память и скорость обработки) было выше при активном ТМС, чем при фиктивном ТМС, а побочные эффекты были сопоставимы в обеих группах.

●Четырёхнедельное рандомизированное исследование сравнивало 20 сеансов активной глубокой ТМС с фиктивной стимуляцией в качестве дополнительной терапии у пациентов с биполярной депрессией (n = 50), которые продолжали стабильные, неуспешные схемы фармакотерапии [42]. Нейропсихологические тесты оценивали такие когнитивные области, как вербальная память, рабочая память и скорость обработки. Последующие оценки через месяц после лечения показали, что преимущества дополнительного активного и фиктивного ТМС для нейрокогнитивных функций (и депрессивных симптомов) сопоставимы.

Информация о нейрокогнитивных дефицитах у пациентов с биполярным расстройством обсуждается отдельно. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: клинические особенности», раздел «Когниция».)

Эффективность поддерживающего лечения — Для пациентов с биполярными эпизодами настроения, реагирующей на острый ТМС, дополнение фармакотерапии поддерживающей ТМС может быть полезно [43,44]. В качестве примера, в годовом проспективном наблюдательном исследовании участвовали семь пациентов с биполярной большой депрессией, которые реагировали на ТМС левого высокочастотного поверхностного кортикального ТМС и проводили поддерживающую терапию с еженедельным ТМС с использованием тех же параметров стимуляции, что и при остром лечении [45]. Ответ на поддерживающее лечение наблюдался у трёх (43 процента) пациентов: у двух пациентов не было рецидивов, а у одного — один рецидив, который проходил с повторным введением острой ТМС каждый будний день в течение двух недель.

Побочные эффекты — Побочные эффекты ТМС у пациентов с биполярным расстройством обычно схожи с теми, что наблюдаются у пациентов с униполярной большой депрессией; Самый серьёзный — генерализованный тонико-клонический приступ. (См. раздел «Униполярная депрессия у взрослых: показания, эффективность и безопасность транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)», раздел «Безопасность и побочные эффекты».)

По нашему клиническому опыту, ТМС может привести к переходу от биполярной депрессии к мании или гипомании, но риск кажется низким [21]. Хотя некоторые данные указывают на то, что переключение может не произойти [31,46], методологические ограничения исследований включают небольшие выборки и смещение отбора.

Транскраниальная стимуляция постоянным током — tDCS — это неинвазивный, исследовательский подход, использующий два (или более) электрода для передачи постоянного тока низкой интенсивности в определённые корковые или подкорковые области. Отдельная тема даёт более подробное описание tDCS и обсуждает её эффективность и побочные эффекты при униполярной депрессии. (См.  раздел «Униполярная депрессия у взрослых: обзор процедур нейромодуляции», раздел «Транскраниальная стимуляция постоянного тока».)

Эффективность острого лечения — Существует больше исследований по tDCS при униполярной большой депрессии, чем при биполярном расстройстве. При биполярном расстройстве tDCS изучался у большего числа пациентов с депрессией, чем у мании или смешанных признаков.

Биполярная депрессия — Эффективность tDCS при биполярной большой депрессии остаётся неясной из-за ограниченных данных качественных исследований. Хотя данные низкого качества свидетельствуют о эффективности tDCS [47], два относительно небольших рандомизированных исследования, сравнивавших активные с фиктивными tDCS, дали противоречивые результаты:

●Шестинедельное рандомизированное исследование сравнивало дополнительный активный tDCS с фиктивным tDCS у пациентов, продолжавших получать стабильные фармакологические схемы (n = 59, биполярное расстройство I у 36 и биполярное расстройство II у 23) [48]. Десять ежедневных сессий проводились в будние дни в первую и вторую недели, затем одна сессия на 4-й и одна сессия на 6-й. Ответ, определяемый как уменьшение исходных симптомов ≥50 процентов), наблюдался у большего числа пациентов, получивших активный ТДКС, чем у фиктивных (68 против 30 процентов). Кроме того, побочные эффекты, включая переход на манию или гипоманию, были сопоставимы в обеих группах, за исключением покраснения кожи в месте стимуляции, которое чаще встречалось при активном tDCS (54 против 19 процентов пациентов).

●Четырёхнедельное рандомизированное исследование сравнивало активность с фиктивным tDCS у 36 пациентов; В будние дни проводилось 20 ежедневных сеансов, и большинство продолжали получать стабильные фармакологические режимы. Улучшение в обеих группах было сопоставимым [49].

Нейрокогниция — Нейропсихологическая функция у пациентов с биполярным расстройством часто нарушается во время эвтимических состояний, а также при эпизодах настроения, и вспомогательная tDCS может улучшать нейрокогнитивные функции. Трёхнедельное рандомизированное исследование сравнивало активный tDCS с фиктивным tDCS у пациентов с эвтимической эмоцией (n = 42), получающих поддерживающую фармакотерапию; tDCS проводилась ежедневно в каждый будний день [50]. Улучшение исполнительных функций (например, планирования, когнитивной гибкости и подавления реакции) и визуопространственной памяти проявилось при активной стимуляции.

Информация о нейрокогнитивных дефицитах у пациентов с биполярным расстройством обсуждается отдельно. (См.  раздел «Биполярное расстройство у взрослых: клинические особенности», раздел «Когниция».)

Эффективность поддерживающего лечения — после ответа на острое лечение с помощью tDCS при биполярной депрессии поддерживающее лечение может быть эффективным. Небольшое проспективное наблюдательное исследование включало 24 пациента с большой депрессией (униполярный 16, биполярный 8), которые реагировали на острый курс лечения с помощью tDCS и затем получали вмешательство дважды в неделю в течение шести месяцев; Фармакотерапия была разрешена согласно клиническим показаниям [51]. Оценочная вероятность сохранения здоровья составляла примерно 75 процентов, а лечение хорошо переносилось.

Побочные эффекты — Побочные эффекты ТДКС у пациентов с биполярным расстройством считаются в целом схожими с побочными эффектами, наблюдаемыми у пациентов с униполярной большой депрессией. (См.  раздел «Униполярная депрессия у взрослых: обзор процедур нейромодуляции», раздел «Безопасность и побочные эффекты».)

Неизвестно, вызывает ли tDCS невосходящую манию или гипоманию у пациентов с биполярной депрессией, учитывая скудность рандомизированных исследований, сравнивающих активный с фиктивным tDCS, и что пациенты могут перейти на манию/гипоманию при отсутствии или несмотря на лечение. Тем не менее, ограниченные данные указывают на то, что tDCS вряд ли вызовет переход к мании или гипоманию у пациентов с биполярной депрессией:

●Мета-анализ из 10 рандомизированных исследований сравнивал активное с фиктивным tDCS как монотерапию или дополнительную терапию у 416 пациентов с униполярным или бипоБольшая депрессия [52]. Частота мании или гипомании, возникшей при лечении, была сопоставимой в обеих группах (коэффициент 1,8, 95% ДИ 0,6-5,3).

●В последующем исследовании, в котором пациенты с биполярной большой депрессией принимали стабильные фармакологические схемы (n = 52) и случайным образом назначили их на активные или фиктивные tDCS, переход на манию/гипоманию был сопоставим в обеих группах (15 и 19 процентов пациентов) [48].

Низкопольная магнитная стимуляция — LFMS — это неинвазивное исследовательское вмешательство, при котором устройство генерирует магнитное поле, которое, в свою очередь, индуцирует низковольтное электрическое поле. Отдельная тема даёт более подробное описание вмешательства и обсуждается его эффективность и побочные эффекты при униполярной депрессии. (См.  раздел «Униполярная депрессия у взрослых: обзор процедур нейромодуляции», раздел «Магнитная стимуляция низкого поля».)

Биполярная депрессия — Рандомизированное исследование сравнивало активную LFMS с фиктивной LFMS в качестве дополнительной терапии у пациентов с биполярной депрессией (n = 41), проходившей фармакотерапию; Пациенты получали одну сеанс лечения продолжительностью 20 минут [53]. Улучшение в обеих группах было сопоставимым, и побочных эффектов не было зафиксировано.

Черепная электрическая стимуляция — Черепная электрическая стимуляция — это неинвазивный, клинически доступный метод, использующий устройство на батарейках для подачи низковольтного переменного тока в мозг через электроды, прикреплённые к коже головы или инфра- или надушным структурам. Отдельная тема даёт более подробное описание вмешательства и обсуждается его эффективность и побочные эффекты при униполярной депрессии. (См.  раздел «Униполярная депрессия у взрослых: обзор процедур нейромодуляции», раздел «Электрическая стимуляция черепа».)

Неизвестно, является ли черепная электрическая стимуляция эффективным дополнительным лечением биполярной депрессии. Небольшое двухнедельное рандомизированное исследование сравнивало активную черепную электрическую стимуляцию с фиктивной стимуляцией в качестве дополнительной терапии у пациентов с биполярной депрессией (n = 16); Учебные процедуры проводились каждый будний день по 20 минут [54]. Баллы по самоуправляемой шкале оценки депрессии улучшились сильнее при активной, чем фиктивной стимуляции. Однако улучшение по шкале, проводимой клиницистами, было сопоставимо для обеих групп, и улучшение функционирования также оказалось сопоставимым для обеих групп. Частота побочных эффектов, включая маниакальные симптомы, не различалась между двумя группами.

ИНВАЗИВНЫЕ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ —

Эти вмешательства обычно предназначены для пациентов с рефрактерностью к лечению из-за их инвазивного характера.

●Стимуляция блуждающего нерва (ВНС) — доступна в клинике

●Глубокая стимуляция мозга (DBS) — исследовательская процедура

●Аблятивная нейрохирургия — доступна в клинике

Стимуляция блуждающего нерва — ВНС — это инвазивный, клинически доступный метод, при котором генератор импульсов имплантируется в грудную стенку и соединяется с электродом, который вытягивается сверху и обвивает один блуждающий нерв для доставки стимуляции. Отдельная тема даёт общее описание ВНС и обсуждает её эффективность и побочные эффекты при униполярной депрессии. (См.  раздел «Униполярная депрессия у взрослых: лечение хирургическими методами», раздел «Стимуляция блуждающего нерва».)

Эффективность — Неизвестно, является ли VNS эффективным в качестве дополнительного лечения биполярного расстройства из-за ограниченных и низкокачественных данных:

●10-недельное рандомизированное исследование сравнивало VNS с фиктивной стимуляцией (без стимуляции после имплантации) у пациентов с резистентной к лечению большой депрессией [55,56]. В подгруппе с биполярной депрессией (n = 23) ответ (снижение исходных симптомов ≥50 процентов) был сопоставим для активного и фиктивного лечения. Это совпадало с результатом общей выборки, что активные и фиктивные VNS сопоставимы.

●Пятилетнее проспективное наблюдательное исследование включало пациентов с резистентной к лечению большой депрессией, которые получали обычное лечение плюс VNS или только обычное лечение [57]. В подгруппе с биполярной большой депрессией (n = 134) ремиссия наблюдалась у большего числа пациентов, получивших дополнительный ВНС; Польза проявилась уже с 12-го месяца и сохранялась на протяжении всего оставшегося наблюдения. Это согласуется с выводом, что ремиссия чаще происходила при адъюнктивных ВНС в общей выборке.

●В однолетнем проспективном наблюдательном исследовании девяти пациентов с биполярным расстройством с быстрым циклом исходные депрессивные и маниакальные симптомы улучшились в среднем на 38 процентов [58].

Безопасность и побочные эффекты — Считается, что безопасность и побочные эффекты ВНС у пациентов с биполярным расстройством в целом схожи с побочными эффектами, наблюдаемыми у пациентов с униполярной большой депрессией. (См.  раздел «Униполярная депрессия у взрослых: лечение с помощью хирургических подходов», раздел «Безопасность».)

Неизвестно, вызывает ли ВНС невосходящую манию или гипоманию у пациентов с биполярной депрессией, учитывая скудность рандомизированных исследований, сравнивающих активную с фиктивной ВНС, и то, что пациенты могут перейти на манию/гипоманию при отсутствии или несмотря на лечение. В 10-недельном рандомизированном исследовании, включавшем 23 пациента с биполярной депрессией, один пациент, получавший активную ВНС, перешёл на манию [55,56]. Наблюдательное исследование также зафиксировало случай, когда у пациента с биполярной большой депрессией развилась мания при возникновении лечения [59].

Глубокая стимуляция мозга — DBS — это инвазивное экспериментальное вмешательство, при котором генератор импульсов хирургически имплантируется в грудную клетку и подкожными проводами соединяется с стимулирующими электродами, имплантируемыми в определённые области мозга. Отдельная тема даёт общее описание DBS и обсуждается её эффективность и побочные эффекты при униполярной депрессии. (См.  раздел «Униполярная депрессия у взрослых: лечение с помощью хирургических подходов», раздел «Глубокая стимуляция мозга».)

Эффективность — Неизвестно, является ли DBS эффективным в качестве дополнительного лечения биполярного расстройства из-за ограниченного и низкого качества доступных данных [60]. В одном обзоре было выявлено шесть исследований с общей сложностью 12 пациентов, проходивших лечение биполярной большой депрессии с ДБС; депрессивные симптомы в целом улучшились [61]. Крупнейшим исследованием стало 24-недельное проспективное наблюдательное исследование, в котором семь пациентов с биполярной большой депрессией получили дополнительное лечение DBS, направленное на подмозолистое поясное извилиное (электроды имплантировались с обеих сторон) [62]. Критерии регистрации включали как минимум четыре неудачных испытания с антидепрессантами в текущем эпизоде, а также непереносимость, или невозможность получать электроконвульсивную терапию. Начальные симптомы депрессии улучшились в среднем примерно на 45 процентов, а функционирование также улучшилось. Кроме того, оценки через два года после базового показателя показали, что преимущества продолжающейся DBS сохраняются.

Безопасность и побочные эффекты — Считается, что безопасность и побочные эффекты DBS у пациентов с биполярным расстройством в целом схожи с побочными эффектами, наблюдаемыми у пациентов с униполярной большой депрессией. (См.  раздел «Униполярная депрессия у взрослых: лечение с помощью хирургических подходов», раздел «Безопасность».)

Неизвестно, вызывает ли DBS невосходящую манию или гипоманию у пациентов с биполярной депрессией, учитывая отсутствие рандомизированных исследований, сравнивающих активность с фиктивным DBS, а также то, что пациенты могут перейти на манию/гипоманию при отсутствии или несмотря на лечение. К ограниченным данным относятся двухлетнее проспективное наблюдательное исследование семи пациентов с биполярной большой депрессией, которые получили дополнительное лечение DBS, направленное на подмозольную поясную извилину; Эпизодов мании/гипомании не было [62]. Кроме того, обзор выявил пять случаев пациентов с биполярной депрессией, лечившихся ДБС, и обнаружил, что у одного пациента присутствовали гипоманиакальные симптомы; симптомы прошли после прекращения стимуляции [61]. Эти результаты могут быть специфичны для цели DBS (например, субкалозное цингулятное белое вещество против вентральной капсулы/вентрального стриатума). У некоторых пациентов с другими нейропсихиатрическими заболеваниями, такими как болезнь Паркинсона или обсессивно-компульсивное расстройство, ДБС была связана с маниакальными симптомами [2].

Аблятивная нейрохирургия — Аблятивная нейрохирургия при трудноизлечимой большой депрессии — это клинически доступный, но редко используемый подход, при котором поражение образуется в лимбических или паралимбических структурах. О процедуре при биполярном расстройстве содержится мало информации [63]. В одном семилетнем проспективном наблюдательном исследовании наблюдали 16 пациентов с биполярным расстройством, которым прошёл двустороннюю субкаудальную трактотомию и цингулотомию (лимбическая лейкотомия) [64]. Симптомы депрессии и тревожности уменьшились, тогда как маниакальные — нет; Глобальное измерение психиатрического состояния показало улучшение у 11 пациентов (69 процентов). Осложнения включали инфекцию раны на коже головы, экстрапирамидальные симптомы и галлюцинации, все из которых прошли.

Отдельная тема даёт общее описание аблятивной нейрохирургии и обсуждает её показания, эффективность, риски и побочные эффекты при униполярной депрессии. (См.  раздел «Униполярная депрессия у взрослых: лечение хирургическими методами», раздел «Аблятивная нейрохирургия».)

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: биполярное расстройство».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Обзор** – Нейромодуляционные вмешательства включают неинвазивные и инвазивные подходы. Неинвазивные методы терапии стимулируют фокальные области мозга электрическим током или магнитным полем, тогда как инвазивные вмешательства требуют хирургического вмешательства. (См. раздел «Введение » выше.)

● **Неинвазивные нейромодуляционные терапии** – Неинвазивная нейромодуляция включает как судорожные, так и несудорожные терапии. Судорожные терапии включают электроконвульсивную терапию (ЭСТ) и магнитную судорожную терапию; Неконвульсивные терапии включают повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС), транскраниальную стимуляцию постоянного тока (tDCS), низкопольную магнитную стимуляцию и черепную электрическую стимуляцию. (См. выше раздел «Неинвазивные нейромодуляционные терапии».)

•**ЭСТ** – ЭСТ — это клинически доступная процедура, вызывающая генерализованный церебральный приступ с помощью электрического тока, проходящего между двумя электродами, расположенными у кожи головы. ЭСТ может быть эффективен для пациентов с биполярным расстройством, но может вызывать множество побочных эффектов. (См. выше «Электросудорожная терапия» и «Биполярное расстройство у взрослых: показания и эффективность электросудорожной терапии».)

•**TMS** – Повторяющаяся ТМС — это клинически доступное лечение, при котором металлическая катушка, размещённая на коже головы, создаёт магнитное поле, вызывающее электрический ток, деполяризующий нейроны в фокальных областях мозга. ТМС хорошо зарекомендовал себя в лечении униполярной большой депрессии и, по-видимому, эффективен при биполярной депрессии. Побочные эффекты ТМС у пациентов с биполярным расстройством в целом схожи с теми, что наблюдаются у пациентов с униполярной большой депрессией; Самый серьёзный — генерализованный тонико-клонический приступ. ТМС может привести к переходу от биполярной депрессии к мании или гипомании. (См. выше раздел «Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция ».)

•**tDCS** – tDCS — это исследовательский подход, использующий два электрода для скальпы для подачи постоянного тока низкой интенсивности в определённые кортикальные области. Неясно, эффективна ли дополнительная tDCS для лечения биполярной большой депрессии. Побочные эффекты ТДКС у пациентов с биполярным расстройством в целом схожи с эффектами у пациентов с униполярной большой депрессией. tDCS, по-видимому, не вызывает неотложную манию или гипоманию, возникающую при лечении, у пациентов с биполярной депрессией. (См. выше «Транскраниальная стимуляция постоянного тока ».)

● **Инвазивные нейромодуляционные терапии** — инвазивные вмешательства предназначены для пациентов с более устойчивыми к лечению и включают стимуляцию блуждающего нерва (VNS), глубокую стимуляцию мозга (DBS) и аблятивную нейрохирургию.

• **VNS** – VNS — это клинически доступный метод, при котором генератор импульсов имплантируется в грудную стенку и соединяется с электродом, который выдвигается сверху и обвивает один блуждающий нерв для стимуляции. Неизвестно, эффективен ли VNS в качестве дополнительного лечения биполярного расстройства. (См. выше «стимуляция блуждающего нерва».)

•**DBS** – DBS — это экспериментальное вмешательство, при котором генератор импульсов хирургически имплантируется в грудную клетку и соединяется подкожными проводами с стимулирующими электродами, имплантирующими в определённые области мозга. Неизвестно, является ли DBS эффективным в качестве дополнительного лечения биполярного расстройства. (См. выше раздел «Глубокая стимуляция мозга ».)

# ССЫЛКИ

* Соломон Д.А., Леон А.С., Кориелл В.Х. и др. Продольный ход биполярного расстройства I типа: продолжительность эпизодов настроения. Главная психиатрия 2010; 67:339.
* Лу С, Каталиник Н., Митчелл П.Б., Гринберг Б. Физическое лечение биполярного расстройства: обзор электроконвульсивной терапии, стереотаксической хирургии и других методов стимуляции мозга. J Disord Affect 2011; 132:1.
* Дин О.М., Глиддон Э., Ван Ринен Т.Э. и др. Обновление о дополнительных вариантах лечения биполярного расстройства. Биполярный дисорд 2018; 20:87.
* Milev RV, Giacobbe P, Kennedy SH и др. Канадская сеть по лечению настроения и тревожности (CANMAT) 2016 Клинические рекомендации по лечению взрослых с большим депрессивным расстройством: раздел 4. Нейростимуляционные процедуры. Can J Psychiatry 2016; 61:561.
* Кретаз Э., Брунони А.Р., Лафер Б. Терапия магнитных судорог при униполярной и биполярной депрессии: систематический обзор. Neural Plast 2015; 2015:521398.
* Козель Ф.А. Клиническая повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция при посттравматическом стрессовом расстройстве, генерализованном тревожном расстройстве и биполярном расстройстве. Психиатр Клин Норт Ам, 2018; 41:433.
* Джордж М. С. Куда TMS: Пони с одним фокусом или начало нейронаучной революции? Am J Psychiatry 2019; 176:904.
* Селингарди ПМЛ, де Лима Родригеш АЛ, да Силва ВА и др. Долгосрочная глубокая ТМС не влияет негативно на когнитивные функции у пациентов с инсультом и травмами спинного мозга с центральной невропатической болью. BMC Neurol 2019; 19:319.
* Cohen OS, Rigbi A, Yahalom G и др. Повторяющаяся глубокая TMS при болезни Паркинсона: 3-месячное двойное слепое, рандомизированное фиктивно-контролируемое исследование. J Clin Neurophysiol 2018; 35:159.
* Симидзу Т, Хосоми К, Маруо Т и др. Эффективность глубокого rTMS при невропатической боли в нижней конечности: рандомизированное, двойное слепое кроссоверное исследование с помощью спирали H-образной и фигуры 8. J Neurosurg 2017; 127:1172.
* Schwippel T, Schroeder PA, Fallgatter AJ, Plewnia C. Клинический обзор: терапевтическое использование тета-взрывной стимуляции при психических расстройствах и тиннитусе. Прог-нейропсихофармакол-биол-психиатрия 2019; 92:285.
* Хенсел Л., Грефкес С., Черпель К., и др. Периодическая тета-импульсная стимуляция, применяемая во время ранней реабилитации после инсульта: протокол исследования для рандомизированного контролируемого исследования. BMJ Open 2019; 9:e034088.
* Гаертнер М., Конг Дж.Т., Шеррер К.Х. и др. Продвинутые методы транскраниальной магнитной стимуляции при сложном региональном болевом синдроме: открытое исследование парного тета-вспышка и высокочастотной стимуляции. Нейромодуляция 2018; 21:409.
* Карми Л., Алягон У., Барнеа-Игаэль Н. и др. Клинические и электрофизиологические результаты глубокого ТМС через медиальную префронтальную и переднюю поясную кору у пациентов с ОКР. Brain Stimul 2018; 11:158.
* Филип Н.С., Барредо Дж., Айкен Э. и др. Тета-взрывная транскраниальная магнитная стимуляция при посттравматическом стрессовом расстройстве. Am J Psychiatry 2019; 176:939.
* Карми Л., Тендлер А., Быстрицкий А., и др. Эффективность и безопасность глубокой транскраниальной магнитной стимуляции при обсессивно-компульсивном расстройстве: перспективное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. Am J Psychiatry 2019; 176:931.
* Динур-Кляйн Л., Дэннон П., Хадар А., и др. Отказ от курения, вызванный глубокой повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляцией префронтальной и островной коры: проспективное, рандомизированное контролируемое исследование. Biol Psychiatry 2014; 76:742.
* Козел Ф.А., Мотес М.А., Дидехбани Н и др. Повторяющаяся ТМС для усиления терапии когнитивной обработки у ветеранов боевых действий, переживших недавние конфликты с ПТСР: рандомизированное клиническое исследование. J Disord Affect 2018; 229:506.
* McClintock SM, Reti IM, Carpenter LL и др. Консенсусные рекомендации по клиническому применению повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) в лечении депрессии. J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Benussi A, Di Lorenzo F, Dell'Era V и др. Транскраниальная магнитная стимуляция отличает болезнь Альцгеймера от фронтотемпоральной деменции. Неврология 2017; 89:665.
* Фицджеральд PB, Даскалакис ZJ. Практическое руководство по использованию повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции в лечении депрессии. Brain Stimul 2012; 5:287.
* Карнелл БЛ, Кларк П, Гилл С, Галлетли К.А. Насколько эффективна повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция при биполярной депрессии? J Disord Affect 2017; 209:270.
* Ятам Л.Н., Кеннеди Ш.Х., Парих С.В. и др. Рекомендации Канадской сети по лечению настроения и тревожности (CANMAT) и Международного общества по биполярным расстройствам (ISBD) 2018 года по лечению пациентов с биполярным расстройством. Биполярный дисорд 2018; 20:97.
* Malhi GS, Bassett D, Boyce P, и др. Клинические рекомендации Королевского австралийского и новозеландского колледжа психиатров для расстройств настроения. Австралийская Новая Зеландия, психиатрия, 2015; 49:1087.
* Остачер М.Дж., Тандон Р., Суппес Т. Лучшие рекомендации по психотерапевтическим препаратам Флориды для взрослых с биполярным расстройством: новое, практичное, ориентированное на пациента руководство для клиницистов. J Clin Psychiatry 2016; 77:920.
* Lefaucheur JP, André-Obadia N, Antal A и др. Доказательные рекомендации по терапевтическому применению повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS). Клин Нейрофизиол 2014; 125:2150.
* Фаунтулакис KN, Yatham L, Grunze H и др. Руководящие принципы по лечению биполярного расстройства у взрослых Международного колледжа нейропсихофармакологии (CINP-BD-2017), часть 2: Обзор, оценка доказательств и точный алгоритм. Int J Neuropsychopharmacol 2017; 20:121.
* Национальный институт здравоохранения и ухода. Биполярное расстройство: оценка и лечение биполярного расстройства у взрослых, детей и молодежи в первичной и вторичной медико-санитарной помощи. Ноябрь 2017 года. https://www.nice.org.uk/guidance/cg185 (Дата обращения: 27 ноября 2020).
* Goodwin GM, Haddad PM, Ferrier IN и др. Рекомендации по лечению биполярного расстройства, основанные на доказательствах: пересмотренные рекомендации третьего издания Британской ассоциации психофармакологии. J Psychopharmacol 2016; 30:495.
* Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, Daskalakis ZJ. Частоты реакции, ремиссии и выбывания после высокочастотной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) для лечения большой депрессии: систематический обзор и мета-анализ рандомизированных, двойных слепых и фиктивно контролируемых исследований. Psychol Med 2014; 44:225.
* МакГирр А., Кармани С., Арсаппа Р., и др. Клиническая эффективность и безопасность повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции при острой биполярной депрессии. Всемирная психиатрия 2016; 15:85.
* Dolberg OT, Dannon PN, Schreiber S, Grunhaus L. Транскраниальная магнитная стимуляция у пациентов с биполярной депрессией: двойное слепое, контролируемое исследование. Биполярный дисорд 2002; 4 Suppl 1:94.
* Ху Ш.Ш., Лай Дж.Б., Сюй Д.Р. и др. Эффективность повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции с помощью кветиапина в лечении биполярной депрессии II: рандомизированное, двойное слепое контрольное исследование. Sci Rep 2016; 6:30537.
* Харел Э.В., Занген А., Рот Y и др. Повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция с помощью H-образной катушки для лечения биполярной депрессии: дополнительное, исследование безопасности и технико-экономического обоснования. World J Biol Psychiatry 2011; 12:119.
* Таварес ДФ, Мычковский МЛ, Альберто РЛ и др. Лечение биполярной депрессии с помощью глубокой ТМС: результаты двойного слепого, рандомизированного, параллельного группового клинического исследования с фиктивным контролем. Нейропсихофармакология 2017; 42:2593.
* Фицджеральд П.Б., Хой К.Е., Эллиот Д. и др. Отрицательное двойное слепое контролируемое исследование последовательного двустороннего рТМС в лечении биполярной депрессии. J Disord Affect 2016; 198:158.
* Грисару N, Chudakov B, Ярославский Y, Belmaker RH. Транскраниальная магнитная стимуляция при мании: контролируемое исследование. Am J Psychiatry 1998; 155:1608.
* Praharaj SK, Ram D, Arora M. Эффективность высокочастотной (быстрой) супрапорогной повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции правой префронтальной коры при биполярной мании: рандомизированное фиктивное контролируемое исследование. J Disord Affect 2009; 117:146.
* Капцан А., Ярославский Й., Апплбаум Дж. и др. Правый префронтальный ТМС против фиктивного лечения мании: контролируемое исследование. Биполярный дисорд 2003; 5:36.
* Pallanti S, Grassi G, Antonini S и др. rTMS в резистентных смешанных состояниях: исследовательское исследование. J Disord Affect 2014; 157:66.
* Ян Л.Л., Чжао Д., Конг Л.Л. и др. Высокочастотная повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция (rTMS) улучшает нейрокогнитивную функцию при биполярном расстройстве. J Disord Affect 2019; 246:851.
* Мычковский МЛ, Фернандес А, Морено М и др. Когнитивные результаты лечения ТМС при биполярной депрессии: данные о безопасности из рандомизированного контролируемого исследования. J Disord Affect 2018; 235:20.
* Dell'osso B, Altamura AC. Дополнительная транскраниальная магнитная стимуляция (TMS) в сочетании с навигацией в мозге при лекарственно-устойчивой быстро циклической биполярной депрессии: описание острой и поддерживающей эффективности. World J Biol Psychiatry 2009; 10:673.
* Rapinesi C, Bersani FS, Kotzalidis GD и др. Поддерживающие сеансы глубокой транскраниальной магнитной стимуляции связаны с уменьшением депрессивных рецидивов у пациентов с униполярной или биполярной депрессией. Front Neurol 2015; 6:16.
* Li X, Nahas Z, Anderson B и др. Можно ли использовать левой префронтальный rTMS как поддерживающее лечение биполярной депрессии? Депрессивная тревога, 2004; 20:98.
* Xia G, Gajwani P, Muzina DJ и др. Эмерджентная мания лечения при униполярной и биполярной депрессии: сосредоточено на повторяющейся транскраниальной магнитной стимуляции. Int J Neuropsychopharmacol 2008; 11:119.
* Донде С, Амад А, Ньето И и др. Транскраниальная стимуляция постоянного тока (tDCS) при биполярной депрессии: систематический обзор и мета-анализ. Прог-нейропсихофармакол-биол-психиатрия 2017; 78:123.
* Сампайо-Джуниор Б, Тортелла Г, Боррионе Л и др. Эффективность и безопасность транскраниальной стимуляции постоянного тока как дополнительного лечения биполярной депрессии: рандомизированное клиническое исследование. Психиатрия JAMA 2018; 75:158.
* Лу К.К., Хусейн М.М., МакДональд В.М. и др. Международное рандомизированное контролируемое исследование транскраниальной стимуляции постоянным током при депрессии. Brain Stimul 2018; 11:125.
* Берсани FS, Minichino A, Bernabei L и др. Префронто-мозжечковый tDCS усиливает нейрокогницию у пациентов с эвтимическим биполярным расстройством. Результаты плацебо-контролируемого нейропсихологического и психофизиологического исследования. J Disord Affect 2017; 209:262.
* Апарисио ЛВМ, Роза В, Разза ЛМ и др. Транскраниальная стимуляция постоянного тока (tDCS) для предотвращения рецидива большого депрессивного расстройства: результаты 6-месячного наблюдения. Депрессивная тревога 2019; 36:262.
* Брунони АР, Моффа АХ, Сампайо-Жуниор Б и др. Эмерджентная мания/гипомания при лечении антидепрессантами с транскраниальной постоянной стимуляцией (tDCS): систематический обзор и мета-анализ. Brain Stimul 2017; 10:260.
* Рохан МЛ, Ямамото РТ, Равичандран КТ и др. Быстрые эффекты низкополевой магнитной стимуляции при депрессии, повышающие настроение. Biol Psychiatry 2014; 76:186.
* МакКлюр Д., Гринман С.К., Копполу С.С.С. и др. Пилотное исследование безопасности и эффективности стимуляции черепной электротерапией в лечении биполярной депрессии II типа. J Nerv Ment Dis 2015; 203:827.
* Nierenberg AA, Alpert JE, Gardner-Schuster EE и др. Стимуляция блуждающего нерва: двухлетние результаты при биполярном расстройстве и депрессии, устойчивой к лечению униполярной. Biol Psychiatry 2008; 64:455.
* Раш А.Дж., Марангелл Л.Б., Сакейм Х.А. и др. Стимуляция блуждающего нерва при депрессии, устойчивой к лечению: рандомизированное контролируемое исследование острой фазы. Биологическая психиатрия 2005; 58:347.
* Aaronson ST, Sears P, Ruvuna F и др. 5-летнее наблюдательное исследование пациентов с депрессией, устойчивой к лечению, лечащихся стимуляцией блуждающего нерва или лечением как обычно: сравнение реакции, ремиссии и суицидальных мыслей. Am J Psychiatry 2017; :appiajp201716010034.
* Марангелл Л.Б., Суппес Т., Збоян Ха.Г.И др. Пилотное исследование стимуляции блуждающего нерва при устойчивом к лечению быстро-циклирующем биполярном расстройстве. J Clin Psychiatry 2008; 69:183.
* Раш А.Дж., Сакейм Х.А., Марангелл Л.Б. и др. Влияние 12 месяцев стимуляции блуждающего нерва при депрессии, устойчивой к лечению: натуралистическое исследование. Биологическая психиатрия 2005; 58:355.
* Касофф WS, Gross RE. Глубокая стимуляция мозга: введение и технические аспекты. В: Нейромодуляция в психиатрии, Хамани С., Хольцхаймер П.Х., Лозано А., Мэйберг М. (ред.), Wiley & Sons, Западный Суссекс, 2016. стр. 245.
* Гипперт С.М., Свитала С., Беверник Б.Х. и др. Глубокая стимуляция мозга при биполярном расстройстве — обзор и перспективы. CNS Spectr 2017; 22:254.
* Holtzheimer PE, Kelley ME, Gross RE и др. Субмозольная цингулярная глубокая стимуляция мозга при устойчивой к лечению униполярной и биполярной депрессии. Главная психиатрия 2012; 69:150.
* Субраманиан Л., Брахт Т., Дженкинс П., и др. Клинические улучшения после двусторонней передней капсулотомии при депрессии, устойчивой к лечению. Psychol Med 2017; 47:1097.
* Чо ДАЙ, Ли Уай, Чен CC. Лимбическая лейкотомия при неизлечимых крупных аффективных расстройствах: 7-летнее последующие исследования с использованием девяти комплексных психиатрических тестов. J Clin Neurosci, 2008; 15:138.Тема 86502 Версия 9.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Bipolar disorder in adults: Overview of neuromodulation procedures
Authors:Paul E Holtzheimer, MDNoah S Philip, MD, DFAPA Section Editor:Paul Keck, MD Deputy Editor:David Solomon, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Many patients with acute bipolar major depression or mania do not respond to pharmacotherapy; in addition, maintenance treatment with medications and psychotherapy often fails to prevent recurrent mood episodes [1,2]. Patients unresponsive to standard treatment may be candidates for neuromodulation therapies [3].

Neuromodulation interventions include noninvasive and invasive approaches. Noninvasive therapies comprise convulsive (eg, electroconvulsive therapy [ECT]) and nonconvulsive therapies (eg, repetitive transcranial magnetic stimulation [TMS]), which stimulate focal areas of the brain with an electric current or magnetic field [4]. Invasive interventions require surgery and are used in more treatment-refractory patients; examples include vagus nerve stimulation and deep brain stimulation (DBS).

This topic reviews neuromodulation therapies for different phases of bipolar disorder. Choosing a treatment regimen for acute bipolar depression, acute mania and hypomania, and maintenance treatment is discussed separately, as is an overview of neuromodulation therapies for unipolar depression. (See  "Bipolar major depression in adults: Choosing treatment" and  "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy" and  "Bipolar disorder in adults: Choosing maintenance treatment" and  "Unipolar depression in adults: Overview of neuromodulation procedures".)

NONINVASIVE NEUROMODULATION THERAPIES —

Noninvasive neuromodulation procedures include convulsive and nonconvulsive therapies that use an electric current or magnetic field to stimulate the brain [4]:

●Convulsive therapies:

•Electroconvulsive therapy (ECT) – Clinically available

•Magnetic seizure therapy (MST) – Investigational procedure

●Nonconvulsive therapies:

•Repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS) – Clinically available

•Transcranial direct current stimulation (tDCS) – Investigational procedure

•Low field magnetic stimulation (LFMS) – Investigational procedure

•Cranial electrical stimulation – Clinically available

Electroconvulsive therapy — ECT is a noninvasive, clinically available procedure in which an electric current is passed between two electrodes placed against the scalp to induce a generalized cerebral seizure while the patient is under general anesthesia. An acute course of ECT includes several treatments and may last days or weeks. A separate topic provides an overview of ECT and addresses the potential mechanisms of action, use of ECT in patients with general medical conditions, administering ECT with concurrent medications, the number and frequency of treatments, safety and adverse effects of ECT, information for patients, and informed consent; other topics discuss medical consultation for ECT, the technique for performing ECT, and the indications and efficacy of ECT for unipolar major depression. (See  "Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults" and  "Medical evaluation for electroconvulsive therapy" and  "Technique for performing electroconvulsive therapy (ECT) in adults".)

Efficacy and adverse effects — The efficacy and adverse effects of ECT for patients with bipolar disorder are discussed separately.

Magnetic seizure therapy — MST is a noninvasive, experimental intervention that uses TMS at relatively high intensity and frequency (number of magnetic pulses per second) to induce seizures [2]. A separate topic provides a general description of MST and discusses its efficacy and adverse effects in unipolar depression. (See  "Unipolar depression in adults: Overview of neuromodulation procedures", section on 'Magnetic seizure therapy'.)

Efficacy and adverse effects — Little is known about the efficacy and adverse effects of MST in bipolar disorder because so few studies have been conducted; most of what is known is thus derived from studies of patients with unipolar depression. As an example, a review of MST for unipolar depression and bipolar depression identified eight studies in which a total of 121 patients were treated; only 5 patients had bipolar disorder [5].

Repetitive transcranial magnetic stimulation — Repetitive TMS is a noninvasive, clinically available approach that uses an alternating current passed through a metal coil placed against the scalp to generate a magnetic field, which induces an electric current that depolarizes neurons in focal areas of the brain. The US Food and Drug Administration has approved repetitive TMS devices that can administer different types of stimulation:

●Surface cortical stimulation

•High frequency

•Low frequency

●Deep stimulation

●Theta burst stimulation

Among these standard types of stimulation, the most widely used and studied type is surface cortical stimulation, which utilizes a figure eight coil, as does theta burst TMS. Deep TMS utilizes H coils, which theoretically stimulate brain structures beneath the surface prefrontal cortex.

The stimulation parameters required to optimize efficacy TMS for bipolar disorder are not known and administration of TMS is thus not standardized. In addition, it is not known if the optimal TMS stimulation parameters vary for different bipolar mood states, nor is it known how TMS should be administered in conjunction with pharmacotherapy for depression, mania, and mixed states. For bipolar depression, some studies have used high frequency, surface cortical TMS to activate the left prefrontal cortex or low frequency, surface cortical TMS to inhibit the right prefrontal cortex [2]. In mania, high frequency TMS has been used to excite the right prefrontal cortex.

Studies of TMS for treating psychiatric disorders has focused primarily upon depressive disorders, and randomized, sham-controlled trials have demonstrated that TMS can be efficacious for treating major depression [6,7]. Although the large majority of patients in these trials had unipolar major depression, some had bipolar major depression, and a few studies have focused solely on patients with bipolar disorder. TMS has also been studied for other neuropsychiatric disorders, including depersonalization/derealization disorder, generalized anxiety disorder, obsessive-compulsive disorder, chronic pain, Parkinson disease, posttraumatic stress disorder, schizophrenia, smoking cessation, stroke rehabilitation, and tinnitus [6-19]. In addition, TMS has been studied as a diagnostic tool [20].

Due to the lack of high quality evidence, there is no consensus on using TMS for bipolar disorder. Some practice guidelines and clinicians take the position that TMS is a reasonable treatment option [21-25], whereas others either recommend not using TMS for these patients [6,26,27] or take no position [28,29].

Separate topics describe administration of TMS in greater detail and address its indications, efficacy, and adverse effects in patients with unipolar major depression. (See  "Unipolar major depression: Administering transcranial magnetic stimulation (TMS)" and  "Unipolar depression in adults: Indications, efficacy, and safety of transcranial magnetic stimulation (TMS)".)

Efficacy of acute treatment — There are more studies of TMS for unipolar major depression than bipolar disorder [6,30]. In bipolar disorder, there are more studies in patients with depression than mania or mixed features. Most studies of TMS in bipolar disorder have relatively small samples and are thus underpowered [6].

Bipolar major depression — Multiple randomized trials suggest that surface cortical and theta burst TMS can be efficacious for bipolar major depression:

●A pooled analysis compared active TMS with sham stimulation in 181 patients with bipolar major depression; these patients were drawn from 19 randomized trials in which the large majority of patients had unipolar major depression [31]. The studies targeted the left dorsal lateral prefrontal cortex, right dorsal lateral prefrontal cortex, or both. The large majority of studies used either high frequency or low frequency surface cortical stimulation; other studies used theta burst stimulation. The use of pharmacotherapy was not reported. Response occurred in more bipolar patients who received active TMS than sham TMS (44 versus 25 percent).

●A two-week randomized trial (not included in the pooled analysis) compared 10 sessions of active TMS with sham TMS in 20 patients; improvement was greater with active stimulation [32]. Although the study did not identify the type of TMS that was administered, presumably it was surface cortical TMS.

One randomized trial found that surface cortical TMS was not beneficial for bipolar depression, but the sample was small and the treatment parameters were insufficient [6]. A four-week trial randomly assigned patients with bipolar II depression to 20 daily sessions of left high frequency TMS, right low frequency TMS, or sham stimulation [33]. In addition, all patients received quetiapine; mean daily doses in the three groups ranged from 325 to 375 mg. The analysis of patients who completed the study (n = 35) found that improvement of depression and cognitive functioning was no better with active TMS than sham TMS. However, the intensity of active TMS was set at only 80 percent of motor threshold and the number of pulses per session was only 1200. Information about administering TMS, including standard treatment parameters, is described separately. (See  "Unipolar major depression: Administering transcranial magnetic stimulation (TMS)".)

Although a prospective observational study suggests that bipolar depression may also be amenable to deep TMS [34], its efficacy is not known due to the dearth of high quality studies. One small, four-week randomized trial compared 20 sessions of active deep TMS with sham stimulation as add-on therapy in patients who continued stable, unsuccessful pharmacotherapy regimens (n = 50; bipolar I = 25 and bipolar II = 25) [35]. Response occurred in twice as many patients who received active than sham stimulation (48 versus 24 percent). However, follow-up assessments one-month posttreatment indicated that the benefits of active TMS had dissipated.

Patients with bipolar major depression have also been treated with investigational TMS protocols. As an example, one small randomized trial compared active bilateral TMS and with sham stimulation in 46 patients [36]. During each treatment session, patients initially received low frequency stimulation of the right dorsolateral prefrontal cortex, followed by high frequency stimulation of the left dorsolateral prefrontal cortex. Improvement was comparable with active and sham TMS.

For patients with bipolar major depression who are treated with TMS, we typically administer adequate doses of mood stabilizing medication (eg, lithium or valproate) to prevent switching to mania, even though the risk of switching appears to be low (see 'Adverse effects' below). In addition, we typically cease TMS in patients who switch to mania because there is no compelling evidence that TMS is effective for mania.

Mania — For patients with mania who are treated with medications, it is not clear whether add-on therapy with surface cortical TMS administered over the right dorsolateral prefrontal cortex is efficacious, due to conflicting results across low quality studies [6]:

●A small, two-week trial randomly assigned patients with mania (n = 16, including four with psychotic symptoms) to receive high frequency TMS that targeted either the right prefrontal cortex or the left prefrontal cortex [37]. TMS was added onto pharmacotherapy initiated prior to study entry, and all patients received 10 sessions of TMS on consecutive weekdays. Improvement was greater with right-sided TMS than left-sided TMS. The study was terminated after 16 patients were enrolled because those who received left-sided stimulation were clinically worse compared with baseline, despite adequate antimanic pharmacotherapy.

●A two-week, prospective observational study alternatively assigned patients (n = 41, including 40 with psychotic mania) to receive either active TMS plus pharmacotherapy or sham TMS plus pharmacotherapy; the patients were blind to their treatment assignment [38]. High frequency TMS was administered daily for 10 days over the right dorsolateral prefrontal cortex. Remission of mania occurred in more patients who received active TMS than sham TMS (100 versus 65 percent).

●Another small, two-week randomized trial compared active TMS with sham TMS in patients receiving pharmacotherapy initiated prior to study entry (n = 19, including 16 with psychotic mania); 10 sessions of high frequency TMS were administered, targeting the right prefrontal cortex [39]. Improvement was comparable for the two groups [39].

Mixed features — Augmentation of medications with surface cortical TMS may perhaps improve bipolar mood episodes with mixed features. In a prospective observational study, 40 patients with bipolar mood episodes with mixed features who did not respond to pharmacotherapy were treated with 15 sessions of add-on right low frequency TMS for three weeks [40]. Remission of depressive symptoms occurred in 29 percent of patients and remission of manic symptoms occurred in 15 percent.

Neurocognition — In patients with bipolar disorder, it is not known whether TMS improves neuropsychologic function, which is often impaired during euthymic states as well as mood episodes. Two randomized trials yielded conflicting results:

●One randomized trial compared left, high frequency, surface cortical TMS with sham stimulation in remitted patients (n = 52) receiving maintenance pharmacotherapy; study treatments were administered for 10 consecutive days [41]. Among the 10 neuropsychologic tests that were administered at baseline and posttreatment, improvement on two tests (working memory and processing speed) was greater with active TMS than sham TMS and adverse effects were comparable in the two groups.

●A four-week randomized trial compared 20 sessions of active deep TMS with sham stimulation as add-on therapy in patients with bipolar depression (n = 50) who continued stable, unsuccessful pharmacotherapy regimens [42]. Neuropsychologic tests assessed cognitive domains such as verbal memory, working memory, and processing speed. Follow-up assessments one-month posttreatment showed that the benefits of add-on active and sham TMS for neurocognitive functioning (and depressive symptoms) were comparable.

Information about neurocognitive deficits in patients with bipolar disorder are discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults: Clinical features", section on 'Cognition'.)

Efficacy of maintenance treatment — For patients with bipolar mood episodes who respond to acute TMS, augmentation of pharmacotherapy with maintenance TMS may possibly be beneficial [43,44]. As an example, a one-year prospective observational study enrolled seven patients with bipolar major depression who responded to left high frequency surface cortical TMS, and administered maintenance treatment with weekly TMS using the same stimulation parameters given during acute treatment [45]. Response to maintenance treatment occurred in three (43 percent) of the patients, such that two patients had no relapses and one patient had a single relapse that resolved with reintroduction of acute TMS each weekday for two weeks.

Adverse effects — The adverse effects of TMS in patients with bipolar disorder are generally similar to those seen in patients with unipolar major depression; the most serious is a generalized tonic-clonic seizure. (See  "Unipolar depression in adults: Indications, efficacy, and safety of transcranial magnetic stimulation (TMS)", section on 'Safety and adverse effects'.)

In our clinical experience, TMS can cause switching from bipolar major depression to mania or hypomania, but the risk appears low [21]. Although some evidence suggests that switching may not occur [31,46], the methodologic limitations of the studies include small samples and selection bias.

Transcranial direct current stimulation — tDCS is a noninvasive, investigational approach that uses two (or more) scalp electrodes to deliver a constant, low intensity direct current to specific cortical or subcortical regions. A separate topic provides a more detailed description of tDCS and discusses its efficacy and adverse effects in unipolar depression. (See  "Unipolar depression in adults: Overview of neuromodulation procedures", section on 'Transcranial direct current stimulation'.)

Efficacy of acute treatment — There are more studies of tDCS for unipolar major depression than bipolar disorder. In bipolar disorder, tDCS has been studied in more patients with depression than mania or mixed features.

Bipolar depression — The efficacy of tDCS for bipolar major depression is not clear due to the limited evidence from high quality studies. Although low quality data suggest that tDCS may be effective [47], two relatively small randomized trials that compared active with sham tDCS yielded conflicting results:

●A six-week randomized trial compared add-on active tDCS with sham tDCS in patients who continued to receive stable pharmacologic regimens (n = 59, bipolar I in 36 and bipolar II in 23) [48]. Ten daily sessions were administered on weekdays during weeks 1 and 2, followed by one session at week 4 and one session at week 6. Response, defined as reduction of baseline symptoms ≥50 percent, occurred in more patients who received active tDCS than sham (68 versus 30 percent). In addition, adverse effects, including switching to mania or hypomania, were comparable in the two groups, except for skin redness at the stimulation site, which occurred more frequently with active tDCS (54 versus 19 percent of patients).

●A four-week randomized trial compared active with sham tDCS in 36 patients; 20 daily sessions were administered on weekdays, and most continued to receive stable pharmacologic regimens. Improvement in the two groups was comparable [49].

Neurocognition — Neuropsychologic function in bipolar patients is often impaired during euthymic states as well as mood episodes, and adjunctive tDCS may improve neurocognitive functioning. A three-week randomized trial compared active tDCS with sham tDCS in euthymic patients (n = 42) receiving maintenance pharmacotherapy; tDCS was administered daily on each weekday [50]. Improvement of executive functioning (eg, planning, cognitive flexibility, and response inhibition) and visuospatial memory was greater with active stimulation.

Information about neurocognitive deficits in patients with bipolar disorder are discussed separately. (See  "Bipolar disorder in adults: Clinical features", section on 'Cognition'.)

Efficacy of maintenance treatment — Following response to acute treatment with tDCS for bipolar major depression, maintenance treatment may perhaps be effective. A small, prospective observational study included 24 patients with major depression (unipolar 16, bipolar 8) who responded to an acute course of treatment with tDCS and then received the intervention twice weekly for six months; pharmacotherapy was permitted as clinically indicated [51]. The estimated probability of remaining well was approximately 75 percent and treatment was well tolerated.

Adverse effects — The side effects of tDCS in patients with bipolar disorder are thought to be generally similar to the adverse effects seen in patients with unipolar major depression. (See  "Unipolar depression in adults: Overview of neuromodulation procedures", section on 'Safety and side effects'.)

It is not known whether tDCS causes treatment-emergent mania or hypomania in patients with bipolar depression, given the paucity of randomized trials comparing active with sham tDCS and that patients can switch to mania/hypomania in the absence of or despite treatment. Nevertheless, limited evidence suggests that tDCS is unlikely to cause switching to mania or hypomania in patients with bipolar depression:

●A meta-analysis of 10 randomized trials compared active with sham tDCS as monotherapy or add-on therapy in 416 patients with unipolar or bipolar major depression [52]. The rate of treatment-emergent mania or hypomania was comparable in the two groups (odds ratio 1.8, 95% CI 0.6-5.3).

●In a subsequent trial, which enrolled patients with bipolar major depression on stable pharmacologic regimens (n = 52) and randomly assigned them to add-on active or sham tDCS, switching to mania/hypomania was comparable in the two groups (15 and 19 percent of patients) [48].

Low field magnetic stimulation — LFMS is a noninvasive, investigational intervention that uses a device to generate a magnetic field, which in turn induces a low voltage electric field. A separate topic provides a more detailed description of the intervention, and discusses its efficacy and adverse effects in unipolar depression. (See  "Unipolar depression in adults: Overview of neuromodulation procedures", section on 'Low field magnetic stimulation'.)

Bipolar depression — A randomized trial compared active LFMS with sham LFMS as add-on therapy in patients with bipolar depression (n = 41) who were treated with pharmacotherapy; patients received a single treatment session lasting 20 minutes [53]. Improvement in the two groups was comparable and no side effects were reported.

Cranial electrical stimulation — Cranial electrical stimulation is a noninvasive, clinically available approach that uses a battery operated device to deliver low voltage alternating current to the brain via electrodes attached to the scalp or infra- or supra-auricular structures. A separate topic provides a more detailed description of the intervention, and discusses its efficacy and adverse effects in unipolar depression. (See  "Unipolar depression in adults: Overview of neuromodulation procedures", section on 'Cranial electrical stimulation'.)

It is not known whether cranial electrical stimulation is an effective adjunctive treatment for bipolar major depression. A small, two-week randomized trial compared active cranial electrical stimulation with sham stimulation as add-on therapy in patients with bipolar depression (n = 16); study treatments were administered each weekday for 20 minutes [54]. Scores on a self-administered depression rating scale improved more with active than sham stimulation. However, improvement on the clinician-administered scale was comparable for the two groups, and improvement of functioning also appeared to be comparable for the two groups. The incidence of adverse effects, including manic symptoms, did not differ between the two groups.

INVASIVE AND SURGICAL THERAPIES —

These interventions are generally reserved for treatment-refractory patients due to their invasive nature.

●Vagus nerve stimulation (VNS) – Clinically available

●Deep brain stimulation (DBS) – Investigational procedure

●Ablative neurosurgery – Clinically available

Vagus nerve stimulation — VNS is an invasive, clinically available approach in which a pulse generator is implanted in the chest wall and connected to an electrode that extends superiorly and wraps around one vagus nerve to deliver stimulation. A separate topic provides a general description of VNS, and discusses its efficacy and adverse effects in unipolar depression. (See  "Unipolar depression in adults: Treatment with surgical approaches", section on 'Vagus nerve stimulation'.)

Efficacy — It is not known if VNS is efficacious as adjunctive treatment for bipolar disorder due to the limited and low quality data that are available:

●A 10-week randomized trial compared VNS with sham stimulation (no stimulation following implantation) in patients with treatment-resistant major depression [55,56]. In the subgroup with bipolar depression (n = 23), response (reduction of baseline symptoms ≥50 percent) was comparable for active and sham treatment. This was consistent with the finding in the total sample that active and sham VNS were comparable.

●A five-year, prospective observational study included patients with treatment-resistant major depression who received usual care plus VNS or usual care alone [57]. In the subgroup with bipolar major depression (n = 134), remission occurred in more patients who received adjunctive VNS; the benefit was evident starting at month 12 and persisted throughout the remaining follow-up. This was consistent with the finding that remission occurred more often with adjunctive VNS in the total sample.

●In a one-year, prospective observational study of nine patients with rapid-cycling bipolar disorder, baseline depressive and manic symptoms improved on average by 38 percent [58].

Safety and side effects — The safety and adverse effects of VNS in patients with bipolar disorder are thought to be generally similar to the adverse effects seen in patients with unipolar major depression. (See  "Unipolar depression in adults: Treatment with surgical approaches", section on 'Safety'.)

It is not known whether VNS causes treatment-emergent mania or hypomania in patients with bipolar depression, given the paucity of randomized trials comparing active with sham VNS and that patients can switch to mania/hypomania in the absence of or despite treatment. In a 10-week randomized trial that included 23 patients with bipolar major depression, one patient receiving active VNS switched to mania [55,56]. An observational study also reported a case in which a patient with bipolar major depression developed treatment-emergent mania [59].

Deep brain stimulation — DBS is an invasive, experimental intervention in which a pulse generator is surgically implanted in the chest and connected by subcutaneous wires to stimulating electrodes that are implanted in specific areas of the brain. A separate topic provides a general description of DBS, and discusses its efficacy and adverse effects in unipolar depression. (See  "Unipolar depression in adults: Treatment with surgical approaches", section on 'Deep brain stimulation'.)

Efficacy — It is not known if DBS is efficacious as adjunctive treatment for bipolar disorder due to the limited and low quality data that are available [60]. One review identified six studies with a total of 12 patients who were treated for bipolar major depression with DBS; the depressive symptoms generally improved [61]. The largest study was a 24-week, prospective observational trial, in which seven patients with bipolar major depression received add-on treatment with DBS that targeted the subcallosal cingulate gyrus (electrodes were implanted bilaterally) [62]. Enrollment criteria included at least four failed antidepressant trials during the current episode, and failure of, intolerance of, or inability to receive electroconvulsive therapy. Baseline depressive symptoms improved on average by approximately 45 percent, and functioning improved as well. In addition, assessments two years after baseline showed that the benefits of ongoing DBS persisted.

Safety and side effects — The safety and adverse effects of DBS in patients with bipolar disorder are thought to be generally similar to the adverse effects seen in patients with unipolar major depression. (See  "Unipolar depression in adults: Treatment with surgical approaches", section on 'Safety'.)

It is not known whether DBS causes treatment-emergent mania or hypomania in patients with bipolar depression, given the lack of randomized trials comparing active with sham DBS, and that patients can switch to mania/hypomania in the absence of or despite treatment. The limited evidence includes a two-year, prospective observational study of seven patients with bipolar major depression who received add-on treatment with DBS that targeted the subcallosal cingulate gyrus; no episodes of mania/hypomania occurred [62]. In addition, a review identified five case reports of patients with bipolar depression who were treated with DBS, and found that hypomanic symptoms occurred in one patient; the symptoms resolved after stimulation ceased [61]. These results may be specific to the target for DBS (eg, subcallosal cingulate white matter versus ventral capsule/ventral striatum). In some patients with other neuropsychiatric diseases, such as Parkinson disease or obsessive-compulsive disorder, DBS was associated with manic symptoms [2].

Ablative neurosurgery — Ablative neurosurgery for intractable major depression is a clinically available but rarely used approach in which a lesion is made in limbic or paralimbic structures. Little information is available about the procedure in bipolar disorder [63]. One seven-year, prospective observational study followed 16 patients with bipolar disorder who underwent bilateral subcaudate tractotomy and cingulotomy (limbic leucotomy) [64]. Symptoms of depression and anxiety decreased, whereas manic symptoms did not; a global measure of psychiatric status suggested that improvement occurred in 11 patients (69 percent). Complications included a scalp wound infection, extrapyramidal symptoms, and hallucinations, all of which resolved.

A separate topic provides a general description of ablative neurosurgery, and discusses its indications, efficacy, risks, and adverse effects in unipolar depression. (See  "Unipolar depression in adults: Treatment with surgical approaches", section on 'Ablative neurosurgery'.)

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Bipolar disorder".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Overview** – Neuromodulation interventions include noninvasive and invasive approaches. Noninvasive therapies stimulate focal areas of the brain with an electric current or a magnetic field, whereas invasive interventions require surgery. (See 'Introduction' above.)

●**Noninvasive neuromodulation therapies** – Noninvasive neuromodulation comprises both convulsive and nonconvulsive therapies. Convulsive therapies include electroconvulsive therapy (ECT) and magnetic seizure therapy; nonconvulsive therapies include repetitive transcranial magnetic stimulation (TMS), transcranial direct current stimulation (tDCS), low field magnetic stimulation, and cranial electrical stimulation. (See 'Noninvasive neuromodulation therapies' above.)

•**ECT** – ECT is a clinically available procedure that induces a generalized cerebral seizure with an electric current that passes between two electrodes placed against the scalp. ECT can be effective for patients with bipolar disorder but can cause multiple adverse effects. (See 'Electroconvulsive therapy' above and  "Bipolar disorder in adults: Indications for and efficacy of electroconvulsive therapy".)

•**TMS** – Repetitive TMS is a clinically available treatment that uses a metal coil placed against the scalp to generate a magnetic field, which induces an electric current that depolarizes neurons in focal areas of the brain. TMS is well established for treating unipolar major depression and appears to be efficacious for bipolar major depression. The adverse effects of TMS in patients with bipolar disorder are thought to be generally similar to those seen in patients with unipolar major depression; the most serious is a generalized tonic-clonic seizure. TMS may cause switching from bipolar major depression to mania or hypomania. (See 'Repetitive transcranial magnetic stimulation' above.)

•**tDCS** – tDCS is an investigational approach that uses two scalp electrodes to deliver a constant, low intensity current to specific cortical regions. It is not clear if adjunctive tDCS is effective for treating bipolar major depression. The side effects of tDCS in patients with bipolar disorder are generally similar to those in patients with unipolar major depression. tDCS does not appear to cause treatment-emergent mania or hypomania in patients with bipolar depression. (See 'Transcranial direct current stimulation' above.)

●**Invasive neuromodulation therapies** – Invasive interventions are reserved for more treatment-refractory patients and include vagus nerve stimulation (VNS), deep brain stimulation (DBS), and ablative neurosurgery.

•**VNS** – VNS is a clinically available approach in which a pulse generator is implanted in the chest wall and connected to an electrode that extends superiorly and wraps around one vagus nerve to deliver stimulation. It is not known if VNS is efficacious as adjunctive treatment for bipolar disorder. (See 'Vagus nerve stimulation' above.)

•**DBS** – DBS is an experimental intervention in which a pulse generator is surgically implanted in the chest and connected by subcutaneous wires to stimulating electrodes that are implanted in specific areas of the brain. It is not known if DBS is efficacious as adjunctive treatment for bipolar disorder. (See 'Deep brain stimulation' above.)

# REFERENCES

* Solomon DA, Leon AC, Coryell WH, et al. Longitudinal course of bipolar I disorder: duration of mood episodes. Arch Gen Psychiatry 2010; 67:339.
* Loo C, Katalinic N, Mitchell PB, Greenberg B. Physical treatments for bipolar disorder: a review of electroconvulsive therapy, stereotactic surgery and other brain stimulation techniques. J Affect Disord 2011; 132:1.
* Dean OM, Gliddon E, Van Rheenen TE, et al. An update on adjunctive treatment options for bipolar disorder. Bipolar Disord 2018; 20:87.
* Milev RV, Giacobbe P, Kennedy SH, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 4. Neurostimulation Treatments. Can J Psychiatry 2016; 61:561.
* Cretaz E, Brunoni AR, Lafer B. Magnetic Seizure Therapy for Unipolar and Bipolar Depression: A Systematic Review. Neural Plast 2015; 2015:521398.
* Kozel FA. Clinical Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Posttraumatic Stress Disorder, Generalized Anxiety Disorder, and Bipolar Disorder. Psychiatr Clin North Am 2018; 41:433.
* George MS. Whither TMS: A One-Trick Pony or the Beginning of a Neuroscientific Revolution? Am J Psychiatry 2019; 176:904.
* Selingardi PML, de Lima Rodrigues AL, da Silva VA, et al. Long-term deep-TMS does not negatively affect cognitive functions in stroke and spinal cord injury patients with central neuropathic pain. BMC Neurol 2019; 19:319.
* Cohen OS, Rigbi A, Yahalom G, et al. Repetitive Deep TMS for Parkinson Disease: A 3-Month Double-Blind, Randomized Sham-Controlled Study. J Clin Neurophysiol 2018; 35:159.
* Shimizu T, Hosomi K, Maruo T, et al. Efficacy of deep rTMS for neuropathic pain in the lower limb: a randomized, double-blind crossover trial of an H-coil and figure-8 coil. J Neurosurg 2017; 127:1172.
* Schwippel T, Schroeder PA, Fallgatter AJ, Plewnia C. Clinical review: The therapeutic use of theta-burst stimulation in mental disorders and tinnitus. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2019; 92:285.
* Hensel L, Grefkes C, Tscherpel C, et al. Intermittent theta burst stimulation applied during early rehabilitation after stroke: study protocol for a randomised controlled trial. BMJ Open 2019; 9:e034088.
* Gaertner M, Kong JT, Scherrer KH, et al. Advancing Transcranial Magnetic Stimulation Methods for Complex Regional Pain Syndrome: An Open-Label Study of Paired Theta Burst and High-Frequency Stimulation. Neuromodulation 2018; 21:409.
* Carmi L, Alyagon U, Barnea-Ygael N, et al. Clinical and electrophysiological outcomes of deep TMS over the medial prefrontal and anterior cingulate cortices in OCD patients. Brain Stimul 2018; 11:158.
* Philip NS, Barredo J, Aiken E, et al. Theta-Burst Transcranial Magnetic Stimulation for Posttraumatic Stress Disorder. Am J Psychiatry 2019; 176:939.
* Carmi L, Tendler A, Bystritsky A, et al. Efficacy and Safety of Deep Transcranial Magnetic Stimulation for Obsessive-Compulsive Disorder: A Prospective Multicenter Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial. Am J Psychiatry 2019; 176:931.
* Dinur-Klein L, Dannon P, Hadar A, et al. Smoking cessation induced by deep repetitive transcranial magnetic stimulation of the prefrontal and insular cortices: a prospective, randomized controlled trial. Biol Psychiatry 2014; 76:742.
* Kozel FA, Motes MA, Didehbani N, et al. Repetitive TMS to augment cognitive processing therapy in combat veterans of recent conflicts with PTSD: A randomized clinical trial. J Affect Disord 2018; 229:506.
* McClintock SM, Reti IM, Carpenter LL, et al. Consensus Recommendations for the Clinical Application of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) in the Treatment of Depression. J Clin Psychiatry 2018; 79.
* Benussi A, Di Lorenzo F, Dell'Era V, et al. Transcranial magnetic stimulation distinguishes Alzheimer disease from frontotemporal dementia. Neurology 2017; 89:665.
* Fitzgerald PB, Daskalakis ZJ. A practical guide to the use of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression. Brain Stimul 2012; 5:287.
* Carnell BL, Clarke P, Gill S, Galletly CA. How effective is repetitive transcranial magnetic stimulation for bipolar depression? J Affect Disord 2017; 209:270.
* Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 2018; 20:97.
* Malhi GS, Bassett D, Boyce P, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust N Z J Psychiatry 2015; 49:1087.
* Ostacher MJ, Tandon R, Suppes T. Florida Best Practice Psychotherapeutic Medication Guidelines for Adults With Bipolar Disorder: A Novel, Practical, Patient-Centered Guide for Clinicians. J Clin Psychiatry 2016; 77:920.
* Lefaucheur JP, André-Obadia N, Antal A, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Clin Neurophysiol 2014; 125:2150.
* Fountoulakis KN, Yatham L, Grunze H, et al. The International College of Neuro-Psychopharmacology (CINP) Treatment Guidelines for Bipolar Disorder in Adults (CINP-BD-2017), Part 2: Review, Grading of the Evidence, and a Precise Algorithm. Int J Neuropsychopharmacol 2017; 20:121.
* National Institute for Health and Care Excellence. Bipolar Disorder: The assessment and management of bipolar disorder in adults, children and young people in primary and secondary care. November, 2017. https://www.nice.org.uk/guidance/cg185 (Accessed on November 27, 2020).
* Goodwin GM, Haddad PM, Ferrier IN, et al. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2016; 30:495.
* Berlim MT, van den Eynde F, Tovar-Perdomo S, Daskalakis ZJ. Response, remission and drop-out rates following high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression: a systematic review and meta-analysis of randomized, double-blind and sham-controlled trials. Psychol Med 2014; 44:225.
* McGirr A, Karmani S, Arsappa R, et al. Clinical efficacy and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation in acute bipolar depression. World Psychiatry 2016; 15:85.
* Dolberg OT, Dannon PN, Schreiber S, Grunhaus L. Transcranial magnetic stimulation in patients with bipolar depression: a double blind, controlled study. Bipolar Disord 2002; 4 Suppl 1:94.
* Hu SH, Lai JB, Xu DR, et al. Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation with quetiapine in treating bipolar II depression: a randomized, double-blinded, control study. Sci Rep 2016; 6:30537.
* Harel EV, Zangen A, Roth Y, et al. H-coil repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of bipolar depression: an add-on, safety and feasibility study. World J Biol Psychiatry 2011; 12:119.
* Tavares DF, Myczkowski ML, Alberto RL, et al. Treatment of Bipolar Depression with Deep TMS: Results from a Double-Blind, Randomized, Parallel Group, Sham-Controlled Clinical Trial. Neuropsychopharmacology 2017; 42:2593.
* Fitzgerald PB, Hoy KE, Elliot D, et al. A negative double-blind controlled trial of sequential bilateral rTMS in the treatment of bipolar depression. J Affect Disord 2016; 198:158.
* Grisaru N, Chudakov B, Yaroslavsky Y, Belmaker RH. Transcranial magnetic stimulation in mania: a controlled study. Am J Psychiatry 1998; 155:1608.
* Praharaj SK, Ram D, Arora M. Efficacy of high frequency (rapid) suprathreshold repetitive transcranial magnetic stimulation of right prefrontal cortex in bipolar mania: a randomized sham controlled study. J Affect Disord 2009; 117:146.
* Kaptsan A, Yaroslavsky Y, Applebaum J, et al. Right prefrontal TMS versus sham treatment of mania: a controlled study. Bipolar Disord 2003; 5:36.
* Pallanti S, Grassi G, Antonini S, et al. rTMS in resistant mixed states: an exploratory study. J Affect Disord 2014; 157:66.
* Yang LL, Zhao D, Kong LL, et al. High-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) improves neurocognitive function in bipolar disorder. J Affect Disord 2019; 246:851.
* Myczkowski ML, Fernandes A, Moreno M, et al. Cognitive outcomes of TMS treatment in bipolar depression: Safety data from a randomized controlled trial. J Affect Disord 2018; 235:20.
* Dell'osso B, Altamura AC. Augmentative transcranial magnetic stimulation (TMS) combined with brain navigation in drug-resistant rapid cycling bipolar depression: a case report of acute and maintenance efficacy. World J Biol Psychiatry 2009; 10:673.
* Rapinesi C, Bersani FS, Kotzalidis GD, et al. Maintenance Deep Transcranial Magnetic Stimulation Sessions are Associated with Reduced Depressive Relapses in Patients with Unipolar or Bipolar Depression. Front Neurol 2015; 6:16.
* Li X, Nahas Z, Anderson B, et al. Can left prefrontal rTMS be used as a maintenance treatment for bipolar depression? Depress Anxiety 2004; 20:98.
* Xia G, Gajwani P, Muzina DJ, et al. Treatment-emergent mania in unipolar and bipolar depression: focus on repetitive transcranial magnetic stimulation. Int J Neuropsychopharmacol 2008; 11:119.
* Dondé C, Amad A, Nieto I, et al. Transcranial direct-current stimulation (tDCS) for bipolar depression: A systematic review and meta-analysis. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2017; 78:123.
* Sampaio-Junior B, Tortella G, Borrione L, et al. Efficacy and Safety of Transcranial Direct Current Stimulation as an Add-on Treatment for Bipolar Depression: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2018; 75:158.
* Loo CK, Husain MM, McDonald WM, et al. International randomized-controlled trial of transcranial Direct Current Stimulation in depression. Brain Stimul 2018; 11:125.
* Bersani FS, Minichino A, Bernabei L, et al. Prefronto-cerebellar tDCS enhances neurocognition in euthymic bipolar patients. Findings from a placebo-controlled neuropsychological and psychophysiological investigation. J Affect Disord 2017; 209:262.
* Aparicio LVM, Rosa V, Razza LM, et al. Transcranial direct current stimulation (tDCS) for preventing major depressive disorder relapse: Results of a 6-month follow-up. Depress Anxiety 2019; 36:262.
* Brunoni AR, Moffa AH, Sampaio-Júnior B, et al. Treatment-emergent mania/hypomania during antidepressant treatment with transcranial direct current stimulation (tDCS): A systematic review and meta-analysis. Brain Stimul 2017; 10:260.
* Rohan ML, Yamamoto RT, Ravichandran CT, et al. Rapid mood-elevating effects of low field magnetic stimulation in depression. Biol Psychiatry 2014; 76:186.
* McClure D, Greenman SC, Koppolu SS, et al. A Pilot Study of Safety and Efficacy of Cranial Electrotherapy Stimulation in Treatment of Bipolar II Depression. J Nerv Ment Dis 2015; 203:827.
* Nierenberg AA, Alpert JE, Gardner-Schuster EE, et al. Vagus nerve stimulation: 2-year outcomes for bipolar versus unipolar treatment-resistant depression. Biol Psychiatry 2008; 64:455.
* Rush AJ, Marangell LB, Sackeim HA, et al. Vagus nerve stimulation for treatment-resistant depression: a randomized, controlled acute phase trial. Biol Psychiatry 2005; 58:347.
* Aaronson ST, Sears P, Ruvuna F, et al. A 5-Year Observational Study of Patients With Treatment-Resistant Depression Treated With Vagus Nerve Stimulation or Treatment as Usual: Comparison of Response, Remission, and Suicidality. Am J Psychiatry 2017; :appiajp201716010034.
* Marangell LB, Suppes T, Zboyan HA, et al. A 1-year pilot study of vagus nerve stimulation in treatment-resistant rapid-cycling bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2008; 69:183.
* Rush AJ, Sackeim HA, Marangell LB, et al. Effects of 12 months of vagus nerve stimulation in treatment-resistant depression: a naturalistic study. Biol Psychiatry 2005; 58:355.
* Kasoff WS, Gross RE. Deep brain stimulation: Introduction and technical aspects. In: Neuromodulation in Psychiatry, Hamani C, Holtzheimer PH, Lozano A, Mayberg M (Eds), Wiley & Sons, West Sussex 2016. p.245.
* Gippert SM, Switala C, Bewernick BH, et al. Deep brain stimulation for bipolar disorder-review and outlook. CNS Spectr 2017; 22:254.
* Holtzheimer PE, Kelley ME, Gross RE, et al. Subcallosal cingulate deep brain stimulation for treatment-resistant unipolar and bipolar depression. Arch Gen Psychiatry 2012; 69:150.
* Subramanian L, Bracht T, Jenkins P, et al. Clinical improvements following bilateral anterior capsulotomy in treatment-resistant depression. Psychol Med 2017; 47:1097.
* Cho DY, Lee WY, Chen CC. Limbic leukotomy for intractable major affective disorders: a 7-year follow-up study using nine comprehensive psychiatric test evaluations. J Clin Neurosci 2008; 15:138.Topic 86502 Version 9.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[⚡ Биполярное аффективное расстройство]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Биполярное расстройство у взрослых — оценка и диагностика]]

  - [[Биполярное расстройство у женщин после родов — лечение]]